選手健康カード
							長野陸上競技協会・普及強化委員会	

		※このカードの内容は当協会主催の遠征、合宿等の緊急時対応のみに使用いたします	
	参加者氏名
	　
　	生年月日	　　年　　月　　日生　　　（　　　　）才	血液型	　
	
	自宅住所	〒	自宅電話番号		
	保険証

	（種類）
　	（記号）
　	（番号）
　	
		発行機関（保険者番号）
	（名称）
	
	緊急連絡先

	保護者氏名

	（緊急連絡先）
	
		顧問・監督氏名

	（緊急連絡先）
	
		所属（学校名）

	（所属・学校連絡先）
	
	かかりつけ	　病院名

	（連絡先）

	医療機関			
	今までに
かかった
主な病気
	（病名及び年齢）
　
（現在の状況）	
	体質
○をつける
	①食物アレルギー	なし・	あり	（食品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		②薬の副作用	なし・	あり	（薬品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		③注射の副作用	なし・	あり	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	　	④皮膚の症状	なし・	あり	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	　	⑤花粉症	なし・	あり	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		⑥その他	なし・	あり	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	常備薬
	薬品名
	　
	　
	
	　
	症状
	　
	　
	
	その他	　
　	
このカードは年に一度提出をしてもらい，緊急時に使用するものです。該当しない場合「なし」など全項目記入をお願いいたします。